はこだて医療ヹ介護連携サマリー 基本ツーラ
● 基本情報等
無 級 )
療育 級 )
男 女 )
階) 集合住宅 階 ※エリベータ 無 健康保険 国民健康保険 後期高齢者
) そ 他 ( )
月 日
～ 月 日
居 主介護者 キーパーソン
別居 そ 他 )
居 主介護者 キーパーソン
別居 そ 他 )
● 医療情報等
歯科医師等 摂食や口腔ケアに介入されている場合は 応用ツーラ を作成下さい。入院時 入院中 退院時 地域生活期 そ 他 ) 自立 杖 歩行器 車いす 介助 そ 他
肢 右 肢 そ 他
下肢 右下肢 ( )
幻覚ヹ妄想 昼夜逆転 介護へ 抵抗 抑うつヹ不
暴言ヹ暴力 不潔行 徘徊 ( )
自立 見 り
部介助 全介助
褥瘡 応用ツーラ 作成 留置ォテーテラ 応用ツーラ 作成
皮膚疾患 応用ツーラ 作成 自己導尿 応用ツーラ 作成
認知症 応用ツーラ③ 作成 腎瘻ヹ尿管皮膚瘻 応用ツーラ 作成
食事摂 困難 応用ツーラ 作成 ドリーン 部位：
自己腹膜灌流装置 応用ツーラ 作成 人 呼吸器 応用ツーラ 作成
透析液供給装置 気管ォニューリ 応用ツーラ 作成
酸素療法 応用ツーラ 作成 人 肛門ヹ人 膀胱 応用ツーラ 作成
吸引器 感染症 応用ツーラ 作成
輸液ホンプ リハビリテーション リハビリテーションサマリー 作成
中心静脈栄養 応用ツーラ 作成 癌 期疼痛管理 応用ツーラ 作成 在宅自己注射イ ン スリン 応用ツーラ 作成 そ 他 応用ツーラ 作成 経管栄養 応用ツーラ 作成
訪問診療 訪問歯科診療 訪問看護 訪問介護 訪問入浴 訪問リハ
通所サービス ショーテステイ 住宅改修 福祉用具 )
起居動作[自立ヹ見 り]以外は応用ツーラ を 認知症症状[無]以外は応用ツーラ③を作成下さい。
食形態ヹ動作ヹ口腔ケア 項目 [普通ヹ自立]以外を選択し 場合は応用ツーラ を 服薬管理[自立]以外は応用ツーラ を作成下さい。
本サマリー 記入者
応用ツーラ以外 書式を添付する場合は応用ツーラ を必 作成下さい。
[ ] 場合応用ツーラ 作成 [ ] 場合応用ツーラ 作成
全介助 全介助
エマツ使用 無 夜間
服薬管理 見 り 部介助
要アセスミンテ
部介助 常時
Ｐテイリ使用 部介助
2017年9月25日
函館○○病院 相談室
そ 他
無 常時 全介助
夜間 見 り
見 り
無
不明 無
日
特定疾患
無
)
特記 函館 郎先生
特記☑ 付く場合は応用ツーラ を作成して下さい。 続柄
認定 効期間
居家族 弟姉妹
○ ○ 子 配偶者 30
○
昭和15年1月1日
生
77
無
Ⅰ
身障 精神 生活
保護
成
電話
障害等 認定 氏
フリオト
生 ヹ 性別等
歳
○ 情報提供先
担当者
成 29 現住所
居住
函館
ハコゾテ
太郎
タルウ
情報提供先 施設 称
要介護度
要介護５
満
障害高齢者日常生活自 立度寝 り度
B1
そ 他 ３８ ○○ ○○○○ 関係
担当医 内科
認知症高齢者日 常生活自立度
無 配偶者 子
函館市○○病院
診療科 等 肺炎
連絡先
函館 次郎
長男高血 症 ○○ ○○先生
連絡先
主病
続柄
● 身体ヹ生活機能等
月 成
○○ ○○先生
29 評価日
脳神経外科○○病院 脳神経外科 脳梗塞
診状況等
麻痺 部位
関係
医療機関等 称
函館市○○病院 循環器内科 電話
移動
○
起居動作
麻痺 状況 無 軽度 中度 重度
自立 見 り 部介助 全介助
○
不可
嚥下障害食
失語症
可 ほとん 不可
水分テルポ ポキサー
時々可
無 見 り
視力 [日常生活に支障] 聴力 [日常生活に支障]
そ 他
認知症症状 無 記憶障害
意思 伝達
自立
義歯使用
無 無 食
事 摂
食形態 普通 刻み
食動作
部介助 無
食事ヹ水分制限 全介助
部介助
全介助 全介助
自立 排
泄
排尿介助 自立 見 り
自立
○○ ○○
居宅介護支援事業所○○
電話 FAX
御中
無
介護ヹ看 りに関する本人ヹ家族 意向等 衣服 着脱
様
作成日 自立
所属
３８ ○○ ○○○○ ３８ ○○ ○○○○ 記入者 函館四郎 部介助
入浴保清等
特別 医療等
電話番号 ３８ ○○ー○○○○ 函館市○○町○ 目○ ○
戸建 施設
医療保険種類
⇒
排便介助
在宅介護サービス等 介護 特に注意すべ 等 口
腔
口腔ケア 自立 見 り
無 ⇒ ヹ眼鏡
無 ⇒ 難聴あり。耳元 大 声 ら聞こえる。 ヹ補聴器
☑ 付く項目は右記 応用ツーラを作成 下さい。
資料７
はこだて医療ヹ介護連携サマリー 基本ツーラ 在宅⇒病院用
訪問診療 訪問歯科診療
③訪問看護 訪問介護 訪問入浴 訪問リハ 通所リハビリ 通所介護 ショーテステイ 住宅改修 福祉用具
他 )
他 )
本サマリー 記入者
長男
連絡先 ３８ ○○ ○○○○ 関係
主介護者
函館 次郎様 長男 キーパーソン 9 ○○ ○○○○
○○ ○○
様 情報提供先
施設 称
居宅介護支援事業所○○
御中
情報提供先 担当者
函館 太郎
土 氏
医 療 ヹ 介 護 サ ー ビ ス 利 用 状 況
週 間 ス ケ ザ ュ ー ラ
月 火 水 木 金 日
ＡＭ 通所介護 通所介護
通所介護 訪問診療 通所介護
ＰＭ
訪問診療
訪問診療
備考
サービス内容 サービス提供事業者ヹ担当者
○○クリニチク ○○看護師
主 サービス内容等 訪問診療 回 週間
幌市○○ ○○ ○ 目○ ○
3
ヅイサービス○○ ○○相談員 送迎 体調管理 入浴 機能訓練
ベチド 手すりリンタラ
○○○ ○○○○ ○○○○
○○ ○○様
○○ ○○様
玄関前スループ 手すり設置
1 住所
健康状態 氏
函館 郎様
続柄
電話 ３８ ○○ ○○○○
備考ヹ携帯番号等 連
絡 先
就労状態 生
育 歴 ヹ 生 活 歴
函館出身。元教員。長男家族と 居。 幌に住ん いる次男家族と 関係良好。趣味は 碁。
2 家
族 構 成
函館市富岡町 目 備考ヹ携帯番号等
健康状態 良好
健康状態
FAX ３８ ○○ ○○○○
住所
所属 函館○○病院 相談室
2017年9月25日
就労状態 会社員
函館 四郎
○○○ ○○○○ ○○○○
就労状態 無職 良好
住所
作成日 備考ヹ携帯番号等
記入者
□＝男性 ○＝女性
◎＝本人 KP＝キーパーソン
幌
成 29 年 10 月 10 日
こだ 医療 介護連携サマ
1.氏 名 生年月日
「.認知症の原因疾患 該当す ものに☑
アルツハイマ 型認知症
脳血管性認知症
③ ビ 小体型認知症
前頭側頭型認知症
」.認知症の症状 該当す ものに☑と下部欄内に詳細記載
記憶障害 幻覚 妄想
昼夜逆転 介護への抵
抑う 不安 暴言 暴力
不潔行為 徘徊
その他
4.認知症の治療状況
治療医療機関⇒ ( )
担 当 医 ⇒ ( )
内服薬の状況⇒ 無
の場合処方内容 ⇒
薬情報添付
5.その他
排泄時に 便を壁に けた す 事 あ
ます
時間問わ 家の周囲の決まったル を
毎日徘徊す ル を逸脱し行方不明
と 捜索願いを出した事もあ ます
作成者 所属 函館○○病院 西病棟 記入者
イサ ビス利用時 施設職員に対し 介護拒否等も無く精神的に落 着い 対応し います
家族に対し 。特に主介護者) 非常に厳しい対応をす 事 あ 家族に対し の対応。暴力)に
い 十分注意を要します
函館○○病院
」年前 徐々に認知症状 出現し います 「年前に函館○○病院へ通院しアルツハイマ の診断を受け
います 内服処方さ います 症状 徐々に進行し い 状況 伺えます
ツ ル管理者 所属 函館○○病院 相談室 氏名 函館四郎
函館花子
➥
函館○○病院 の処方内容を添付し います
時々 何 の不安感を訴え突然涙を流す事
あ ます
記載日
応用ツ ル③ 認知症管理
函館 太郎
家族の顔 分 他 不明 す
場所も自宅以外 不明 す
時 家の中に 見 けた事の無い人
居 と言う時 あ ます
方の17時に 就寝し しまい 夜中に起
床し日中に」時間程度昼寝します
む 交換時に抵 あ ます
精神的に落 着 く イ イ 感を
表に出し う え！ 等の大声を出した
興奮す と時 手を出す事 あ ま
す
昭和15年1月1日
記載例
はこだて医療ヹ介護連携サマリー 応用ツーラ③ 認知症管理
1.氏 名 生年月日
対象患者様の氏名，生年月日
※基本情報からリンクされます。
2.認知症の原因疾患
医師の診断に基 い チェ クし さい
※各原因疾患の 細に い 知っ あ し 認知症 函館市認知症ケアパス 参照
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